Inschrijven

Uw persoonlijke gegevens:
Naam & Voorletters:
Geslacht: M V
Roepnaam:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj): - -
Adres:
Postcode & Woonplaats:
Telefoon:
Email:
Ziektekostenverzekeraar:
Klantnr bij deze verzekeraar:
Reisverzekering afgesloten bij:
Internationaal alarmnummer reisverzekering:
Bestemming Van (dd-mm-jjjj)      Tot (dd-mm-jjjj)

--      --
Hotel:
Kamer: 1p. 2p.
Verzorging:

Bij eventuele calamiteiten:
Naam:
Telefoonnr:
Email:
Adres:
Postcode & Woonplaats:
Relatie tot betrokkene:

Gegevens over uw kuurreis:
Hebt u eerder deelgenomen aan een kuurreis?: Ja Nee
Maakt u gebruik van hulpmiddelen zoals een rolstoel? Ja Nee
Zo ja, Welke:
Kunt u zichzelf verzorgen bij het aan- en uitkleden e.d.? Ja Nee
Wat zijn de eventuele beperkingen?
(Wanneer u zich niet zelf kunt verzorgen,
moet u een eigen begeleider meenemen)

Lijdt u naast de aandoening waarvoor u wilt kuren,
nog aan andere ziekten?

Ja Nee
Zo ja:

Op hart- en vaataandoeningen, neurologische aandoeningen (bijv. epilepsie),
open wonden en tumoren kan de kuur een negatieve uitwerking hebben en
kunt op op voorschrift van de kuurarts uitgesloten worden van bepaalde behandelingen.
Neem bij twijfel een advies van de behandelend geneesheer mee.
(opmerkingen kunnen onderaan het formulier)


Opmerkingen die van belang zijn:



Bij het versturen verklaar ik de
Eurokuur Voorwaarden te hebben gelezen




In 2021 gaan we werken aan een nieuwe website.
Tot die tijd kunt u de prijzen via ons mailadres: secretariaat@eurokuur.nl opvragen.
Onze excuses voor het tijdelijke ongemak.

Lees meer →

Lees meer →

Personen met een klein inkomen kunnen een beroep doen op Kuren met Reuma voor een gedeeltelijke vergoeding. Kijk voor de voorwaarden op hun website: www.kurenmetreuma.com

 

Lees meer →